Bulletin de générosité
Merci d'imprimer et de compléter ce bulletin avant de nous l'adresser comme indiqué.

Pour la Médiation familiale hors judiciaire
Je soutiens l'Association Parents-Enfants-Médiation


Je vous adresse un don de :
15€ 30€ 50€ 100€ Autres ........................

Chèque bancaire ou postal à l'ordre de PEM - Médiation familiale
Virement postal (Nous téléphoner - 0467608970)

Carte bancaire N° |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|     
4 premiers chiffres au dos de votre carte : |_|_|_|_|    -    Expiration : |_|_| |_|_|
Pour un montant fixé de 50€ , virement sur internet sécurisé par Paypal 

(Adresser dans le même temps votre bulletin complété par Email (Fichier - Envoyer)


Nom: _______________________________________________________________
Prénom: _______________________________________________________________
Adresse: _______________________________________________________________
Boîte postale: _______________________________________________________________
CP/Ville _______________________________________________________________
Tél: _______________________________________________________________
Fax: _______________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________
 Veuillez m'adresser un reçu fiscal

Merci de nous adresser ce bulletin de générosité par Email ou par voie postale.

Parents-Enfants-Médiation- B.P. 1131 -  34008 MONTPELLIER Cedex 1
Association loi 1901 n° 14367 SIRET 350 078 796 00025 APE 853 K

.......................................................................................................................................................
Votre don est déductible
de votre impôt à hauteur de 66% du montant du don pour les particuliers et de 60% du montant du don pour les sociétés.